MDK-Prüfung & Wirtschaftlichkeit

Direct Answer

Der Medizinische Dienst (MD, früher MDK) prüft im Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherung die Wirtschaftlichkeit von Hilfsmittelversorgungen. Bei Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot nach SGB V §12 können Honorare gekürzt oder zurückgefordert werden. Nachvollziehbare Versorgungsdokumentation ist die wichtigste Verteidigung.

Was der MD prüft

Prüfgegenstand	Frage
Notwendigkeit	War das Hilfsmittel medizinisch nötig?
Zweckmäßigkeit	Passt das Hilfsmittel zur Indikation?
Wirtschaftlichkeit	Gibt es eine günstigere, gleich geeignete Versorgung?
Maß des Notwendigen	Wurde nicht „mehr" geliefert als gebraucht?

Anlässe für eine Prüfung

• Stichproben auf Initiative der Krankenkasse
• Überdurchschnittliche Versorgungs­häufigkeit in einem Sanitätshaus
• Hochpreisige Versorgungen (Carbon-Prothesen, mechatronische Knie)
• Patient­beschwerden an die Kasse
• Auffälligkeiten im Vertragspreis

Konsequenzen

Befund	Folge
Versorgung wirtschaftlich	Kein Eingriff
Teil-Unwirtschaftlichkeit	Anteilige Honorar-Kürzung
Voll-Unwirtschaftlichkeit	Vollständige Rückforderung
Wiederholte Auffälligkeit	Audit, Vertragsmaßnahmen

Verteidigung — saubere Versorgungs­dokumentation

Was muss in der Versorgungsdokumentation belegbar sein?

• Indikation mit ICD-10-Code dokumentiert
• Anamnesegespräch mit Versorgungs­ziel
• Maßaufnahme mit Datum und Person
• Anpassung mit Probetragen, Einstellung
• Unterschriften von Patient und Mitarbeiter (siehe MDR-Pflicht)
• Übergabe & Einweisung mit Bestätigung

→ Wer die Dokumentation lückenlos hat, kann jede MD-Prüfung verteidigen.

Hinweis zur Begrifflichkeit

Seit Januar 2020 heißt der frühere „Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)" formal „Medizinischer Dienst (MD)" — unabhängig von den Krankenkassen, in jedem Bundesland eine eigene MD-Körperschaft. In der Praxis sind die alten und neuen Begriffe austauschbar.

→ Verwandt: SGB V §12 Wirtschaftlichkeitsgebot · GKV-Hilfsmittelversorgung · Hilfsmittelverzeichnis-Positionsnummer.