Sozialgesetzbuch V (gesetzlich Versicherte)
GKV-Hilfsmittelversorgung (SGB V)
GKV-Versorgung · auch: Gesetzliche Krankenversicherung Hilfsmittel · Kassen-Hilfsmittel · SGB V Versorgung
Direct Answer
Die gesetzliche Hilfsmittelversorgung in Deutschland ist im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt. Vertragsärzte verordnen, Sanitätshäuser liefern nach Hilfsmittelverzeichnis, der Medizinische Dienst (MDK) kontrolliert. Der Anspruch besteht für jeden gesetzlich Versicherten im Rahmen der Sozialversicherungspflicht.
Wer ist beteiligt?
| Akteur | Rolle | |
|---|---|---|
| Versicherte/r | Hat Anspruch nach SGB V §33 — frei wählbarer Krankenkasse. | |
| Vertragsarzt | Stellt die Verordnung aus. Nur Vertragsärzte dürfen verordnen. | |
| Krankenkasse | Genehmigt, zahlt nach Festbetrag oder Vertragspreis. 2019: 109 Kassen (Ersatzkassen, Ortskrankenkassen, Betriebs-/Innungskrankenkassen, Landwirtschaftliche Krankenkassen, Knappschaft). | |
| Sanitätshaus / Leistungserbringer | Liefert nach Hilfsmittelverzeichnis. Nur gemäß Hilfsmittelverzeichnis abrechenbar. | |
| MDK (Medizinischer Dienst) | Kontrolliert Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit (Stichproben, Einzelfallprüfung). |
Versorgungsablauf — Schritt für Schritt
- Indikationsstellung durch Vertragsarzt
- Verordnung ausstellen (Muster 16, ggf. Sonderfomulare bei Versorgungsspuren)
- Vorlage beim Sanitätshaus durch Patient
- Genehmigung bei der Krankenkasse einholen (je nach Hilfsmittel und Vertragslage entweder vorab oder nachgereicht)
- Versorgung durch Sanitätshaus inkl. Anpassung
- Ärztliche Abnahme des verordneten Hilfsmittels — gesetzlich vorgesehen
- Abrechnung nach Vertragspreis oder Festbetrag
- MDK-Kontrolle retroperspektiv möglich
Wichtige Paragraphen
- §33 — Hilfsmittel-Anspruch
- §127 — Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern
- §139 — Hilfsmittelverzeichnis (geführt vom GKV-Spitzenverband)
- §12 — Wirtschaftlichkeitsgebot (siehe eigener Eintrag)
Was das im Alltag bedeutet
Im Sanitätshaus arbeiten ~85% aller Versorgungen über die GKV. Wer eine Position nicht im Hilfsmittelverzeichnis findet, darf sie nicht abrechnen — Ausnahme: Einzelfallprüfung mit Begründung.
→ Verwandt: Hilfsmittelverzeichnis-Positionsnummer verstehen · BG-Versorgung · MDK-Prüfung.
Quellen
- Gesetz
- Gesetz
- Gesetz
- Gesetz
- VerbandGKV-Spitzenverband — HilfsmittelverzeichnisOffizielles Hilfsmittelverzeichnis der gesetzlichen Krankenversicherung — 10-stellige Positionsnummern.
Verwandte Begriffe
- SGB V §12 — WirtschaftlichkeitsgebotDas Wirtschaftlichkeitsgebot nach SGB V §12 verpflichtet die gesetzliche Krankenversicherung, nur Leistungen zu erbringen, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind — sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.
- Hilfsmittelverzeichnis & PositionsnummerDas Hilfsmittelverzeichnis (Himi-Verz.) des GKV-Spitzenverbandes gliedert alle erstattungsfähigen Hilfsmittel in 10-stellige Positionsnummern, sortiert nach Produktgruppe, Anwendungsort, Untergruppe und Einzelprodukt. Verordnen muss man mindestens einen Siebensteller; die Indikation regelt jeder Indikationsrahmen einzeln.
- Berufsgenossenschaft (BG) — HilfsmittelversorgungBerufsgenossenschaften (BG) sind die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung — sie übernehmen Hilfsmittelversorgungen nach Arbeits- und Wegeunfällen sowie bei Berufskrankheiten. Verordnet wird durch D- oder H-Ärzte, kontrolliert durch BG-Arzt, OVST oder MDK.
- MDK-Prüfung & WirtschaftlichkeitDer Medizinische Dienst (MD, früher MDK) prüft im Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherung die Wirtschaftlichkeit von Hilfsmittelversorgungen. Bei Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (SGB V §12) können Honorare gekürzt oder zurückgefordert werden — nachvollziehbare Versorgungsdokumentation ist die wichtigste Verteidigung.